Salud basada en valor: El cambio de paradigma que viene

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Los movimientos demográficos y el alza continua de los costos, entre otros factores, están llevando al sistema de salud local a replantear sus formas de financiamiento. la discusión de una reforma al sector podría ser una oportunidad para que Chile adopte modelos innovadores que ya están marcando la pauta en países desarrollados.

Por Claudía Marín

Hay coincidencia: el sistema de salud en Chile está en un momento clave para enfrentar desafíos y proyectarse hacia el futuro. Y la urgencia del momento actual se relaciona con factores que se están tornando críticos. Según cifras de la Asociación de Isapres, entre 2007 y 2017 los costos de salud totales pasaron de US$ 1.929 millones a US$ 3.726 millones. De acuerdo con los últimos datos de la OCDE, la inversión per cápita en salud aumentó de US$ 1.892 en 2016 a US$ 1.915 en 2017, lo que equivale al 8,1% del PIB, aún por debajo del 8,9% promedio de los países del bloque. Y la contribución pública a este gasto es de 51,8%, lo que deja a Chile entre los países con mayor gasto de bolsillo en atenciones médicas.

Asimismo, el aumento en la expectativa de vida y los malos hábitos son algunos de los factores que han impactado en el incremento de las enfermedades crónicas, que a su vez requieren “múltiples contactos con el sistema de salud y polimedicación costosa, generando una sobredemanda compleja de satisfacer con modelos históricos convencionales”, advierte Alfredo Almerares, Physician Executive de InterSystems.

A todo eso se suma que, actualmente, el incentivo para la atención está en el volumen de pacientes tratados y no en la prevención de las enfermedades, en la calidad o la eficacia del servicio entregado. Los prestadores reciben pagos por la cantidad de cirugías, consultas o exámenes que realizan, sin datos de la efectividad de esos servicios al no existir un seguimiento del paciente después de la atención.

La complejidad del tema ha llevado al gobierno a buscar alternativas a través de una reforma del sistema que apunte a eliminar las preexistencias y la discriminación por edad y sexo en los seguros médicos, entre otros aspectos. Según el director comercial de Clínica Universidad de los Andes, Arturo Zúñiga, “las modificaciones que se pretende incluir en la reforma al sistema Isapre deberían apuntar hacia un cambio en el sistema de pagos entre aseguradoras (Fonasa e isapres) y establecimientos de salud, alineando los incentivos al resultado, entendiéndolo como la mantención de un buen estado de salud”.

El ministro del ramo, Emilio Santelices, en un reciente seminario organizado por Bci Seguros para analizar el futuro del financiamiento de la salud en Chile, fue enfático: “Yo, particularmente, me la he jugado por transgredir la forma en que este proceso de reforma al financiamiento se ha llevado adelante”.

El paciente al centro

Lo que tiene en mente el ministro es una modalidad de financiamiento que definió como un “cambio estructural”, apuntando a pagar por los resultados obtenidos. Es lo que se conoce como cuidado de salud basado en valor (Value Based Healthcare, VBHC), que supone cambiar el eje de la atención desde los presupuestos y la producción, hacia el valor que genera la atención (resultados en salud) y los costos en que se incurren para generar los resultados, explica el economista y académico del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, Rony Lenz. Un enfoque que “empuja al sistema de salud a generar ‘soluciones’ sostenibles a los problemas del paciente y no sólo a dar atenciones sin sopesar su impacto en la salud y los costos”, precisa.

Una de sus claves está en el manejo de poblaciones: los prestadores se encargan de la salud de un grupo de personas y no reciben pago por la cantidad de servicios que les dan, sino por mantenerlos saludables –con mediciones de calidad y eficiencia–, lo que los lleva a adoptar las mejores prácticas existentes, incluyendo tecnologías para manejar estos datos. “Este modelo alienta un cuidado más coordinado de las personas, eliminando silos de información a favor de visiones holísticas que incluyan la participación del paciente en el manejo de su salud”, señala Almerares.

Se trata de poner al paciente en el centro y generar modelos de compensación que se sustenten en la calidad del cuidado y los resultados de salud obtenidos, acotan en Empresas Banmédica S.A. Para ello se requiere, agregan, mayor grado de colaboración entre los proveedores de atención de salud y su financiamiento, en pos de metas e incentivos comunes para asegurar los mejores resultados. Lo que implica, por ejemplo, que los prestadores se organicen en redes de diferentes niveles de atención o complejidad, con un enfoque en la salud primaria y preventiva.

Recientemente AmCham Chile organizó una misión que visitó diferentes centros de salud en Estados Unidos para ver sus experiencias tanto en el uso de tecnologías como en la creación de Public Private Partnership (PPP) y modelos de VBHC. “Hay bastante experiencia en que los modelos de PPP son buenos para mejorar la atención de los pacientes”, destaca Arturo Zúñiga, de Clínica Universidad de los Andes, planteando que tanto el sector público como el privado tienen sus fortalezas, y una alianza que saque lo mejor de ambos en beneficio de la población “no debe ideologizarse”.

Si esto se combina con el modelo de pago basado en valor, “en lugar de limitarlo a la entrada en funcionamiento de un hospital, mejor aún para los pacientes, para los privados y para el Estado”, añade. Las perspectivas son prometedoras. Según Empresas Banmédica, en los acuerdos más avanzados de este modelo en EE.UU., desarrollados por UnitedHealthcare, han visto un mejor desempeño en el 87% de los indicadores de calidad, un ahorro de entre 8% y 12%, y una baja del 17% en visitas a urgencias en comparación con el modelo tradicional de fee-for-service.

¿Ahora o nunca?

“Las personas reciben de muy buen agrado la aproximación a un sistema así. Quieren saber más y algunos están interesados en desarrollar proyectos”, acota Jason Arora, director de Value-Based Health Care de Medtronic para Latinoamérica, empresa que en Chile ha tenido conversaciones tanto con el gobierno actual como con el anterior para desarrollar un modelo de salud relacionado al valor.

Sin embargo, en un informe de 2016, The Economist Intelligence Unit analizó la alineación de 25 países al VBHC, observando que Chile, junto con “naciones de ingresos altos como España, Emiratos Árabes Unidos y Rusia, tienen una alineación baja”.

El estudio destaca, además, que ni España ni Chile tienen una política de alto nivel o plan nacional oficial para VBHC. El director nacional de Tecnologías de Microsoft Chile, Wilson Pais, suma algunas particularidades del sistema local que generan desafíos adicionales, como la descentralización, que aunque asegura la autonomía, la ejecución y la cobertura, dificulta la consolidación de los datos y de la información pública para la toma de decisiones, advierte.

“Los presupuestos se hacen sobre la base de los gastos de años anteriores. Es decir, estamos asumiendo que la gente se va a enfermar más o menos de lo mismo, pero hay transformaciones demográficas muy violentas, cambios migratorios fuertes y de conducta alimenticia muy severos, que modifican todas las proyecciones”, alerta. Y aunque un cambio de este tipo se tomaría la agenda de varios gobiernos, según los expertos, hay algunos avances en líneas tendientes a innovar en los modelos de financiamiento.

En 2015, Fonasa comenzó a implementar la compra de servicios a prestadores públicos y privados por Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), para fortalecer la eficiencia y calidad de esas compras y mejorar la gestión hospitalaria clínica y financiera.

Clínica Indisa ya ha atendido a 1.500 personas bajo este convenio y ahora está avanzando en paquetizar (dar un precio conocido a la gente) todas las cirugías y “en mejorar la experiencia del paciente de manera integral desde que llega a la clínica”, detalla el jefe de Análisis Comercial de la entidad, Cristian Morán. En su opinión, una de las complicaciones del sistema es la falta de estandarización de los diagnósticos y tratamientos. En el caso de la Clínica Universidad de Los Andes, Arturo Zúñiga cuenta que hoy los egresos hospitalarios se codifican en GRD, lo que permite medir, por ejemplo, qué técnicas quirúrgicas tienen mejores resultados en términos de menor estadía. También están evaluando un piloto con una compañía de seguros para administrar la salud de los trabajadores de una empresa que tiene un seguro complementario con esa aseguradora.

Y más recientemente, el Ministerio de Salud anunció la creación del Hospital Digital, plataforma de telemedicina que conectará a distancia a más de 1,9 millones de pacientes del sector público con médicos especialistas, lo que permitirá bajar la espera por estas atenciones. El proyecto ayudará, por ejemplo, a detectar patologías de forma temprana, bajando el costo a futuro de tratar enfermedades más avanzadas.

Aún quedan varios pasos para que un enfoque de este tipo se transforme en realidad en Chile. Para el ministro Santelices, sin embargo, es el momento de hacer esos cambios. “Con lo que hoy gastamos, los modelos por los que queremos avanzar son completamente sustentables y es posible que podamos construir un gran acuerdo”, recalcó en el seminario de Bci Seguros. Y, ciertamente, mientras antes se pueda dar el giro, será mejor para los pacientes que esperan por atención.

Medicamentos: Compartir el riesgo

El tema no sólo abarca las prestaciones, sino también mejorar el acceso a medicamentos. La aproximación más clara en este sentido se relaciona con modelos de riesgo compartido, donde los laboratorios también asumen parte del resultado de salud. Un tipo de mecanismo que está contemplado, por ejemplo, en la Ley Ricarte Soto.

En esta línea, para Ricardo Ávila, Health & Value Leader de Pfizer Chile, es clave avanzar en el mejoramiento de los sistemas de información para tener datos que permitan planear y evaluar modelos innovadores de cobertura y reembolso para reducir la incertidumbre financiera que trae una atención para el pagador, ya sea público o privado.

“Los modelos de cobertura tipo costo o riesgo compartido permiten que esa incertidumbre disminuya al dar –por ejemplo– previsibilidad del gasto a la institución con una cápita o costo fijo por tratamiento o por población, de manera tal que se tenga mayor certeza de los recursos que se requiere destinar para tratar a una población o patología determinada”, dice Ávila.

Con ello, agrega, se logra el objetivo primordial: “Brindar un acceso asequible y oportuno a los tratamientos que las personas necesitan, con la mejor relación de costo-efectividad para el sistema”.

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